发布时间:2025-07-24 06:43:43 分类:公司动态 浏览:

界面新闻记者 | 吕文琦 在上海某科技大厂工作的陈志因日常压力较大,被确诊为中度焦虑,需要每日服用辉瑞生产的精神药物舍曲林。 他告诉界面新闻,从今年开始,常去的三甲医院开不到进口版的舍曲林了,只有国产版。如果想继续用辉瑞生产的版本,需要拿着处方去医院对面的药店。 资深保险经纪人张慧也告诉界面新闻,今年的理赔案中,涉及外购药和国际部的案例数量显著上升,在前来咨询的客户中,问院外进口药能否报销的客户也越来越多。 2024?年下半年,国家医保局发布按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版方案,要求2025?年1?月起在全国落地实施。分组颗粒度更细,预算刚性更强,由此公立医院在普通病区对高价进口耗材、创新药的使用被严格限额。 但需求并不会消失,医保改革被视作商业健康险发展的契机,2025年的健康险发展也进入快车道。 健康险大升级 医保控费和集采加速推进,让外购药责任从“可有可无的亮点”升级为中端医疗险甚至百万医疗险的“标配”。保险公司嗅到这一风向,纷纷迭代条款。 今年5月,腾讯微保旗下多款“微医保”系列医疗险产物全面拓宽院外购药:升级的外购药品及外购医疗器械保障,突破了传统药品的理赔限制,只要符合处方通用名,即使同一药品存在不同剂型、规格,均可纳入申请报销范围。 腾讯微保并非个例。日前蚂蚁保宣布,旗下百万医疗险品牌“好医保”系列的核心产物进行新版升级,扩充了院外购药的报销责任,而且新增了包括全目录进口药、近400种原研药在内的1500多种先进药械。 “外购药责任”俨然成了商业健康险的新增长杠杆——上一次类似爆点,还要追溯到百万医疗险普及时代。 更吸引保险人的,是“医保外”就医流向的变化:患者去公立医院国际部、特需部或私立机构的脚步正变得更频繁。这不仅抬高了外购药险的需求,也为含高端医疗责任的其他商保产物带来增量。 华泰证券研报分析指,医保支付改革旨在提高医保基金的使用效率,并引导医疗机构控制成本。对于有支付力的消费者,也激发出更高的商业医疗保险需求,医保管理部门积极支持商业医疗险与医保“错位发展”。预计中端医疗险受益较多,有望在未来几年获得长足发展,保费有望达到350亿-1050亿元。 蚂蚁保平台医疗险负责人周豪杰向界面新闻表示,基本医疗保险的核心是广覆盖,所以难以顾及如质子重离子治疗等前沿高端医疗。商业健康险的补位,让先进医疗方式更便捷地触及普通百姓,这不仅符合商业保险未来的发展方向,也是优质医疗资源普惠发展的重要体现。 从2023年起,多家险企开始给中端医疗险叠加国际部、特需部增值服务。还有公司与多点执业的公立医院专家签约,让客户到私立医院也能用上名医处方和更丰富的药械选择。 业内普遍预期,当“医保保基本、商保补升级”成为常态后,看病的最大分野将不再是普通门诊还是特需门诊,而是“医保支付”还是“商保支付”。 增长瓶颈与“鸡肋”之惑 尽管药品责任的创新为医疗险注入了新活力,商业健康险整体增速仍面临瓶颈。 2024年我国商业健康保险保费收入约9774亿元,同比增速已从此前的两位数回落至个位数,连续三年未破万亿。 对外经贸大学创新与风险管理研究中心副主任龙格告诉界面新闻,无论是百万医疗险加入 “外购药责任”还是中端医疗险提供附加责任,能带来的销量是十分有限的。 尤其是中高端医疗险本身就是个小众的生意。根据泰康长寿时代研究院数据,高端医疗险的保费规模大约在60亿元,中端医疗险的保费规模初步预估甚至不超过50亿元。 备受关注的百万医疗险本身也遇到了发展瓶颈。 就在业界寄望2025年成为商业医疗险发展“元年”之际,这个曾经现象级的产物却再度遭遇质疑声浪。由于DRG/DIP等医保支付方式改革的推进,不少保险从业者甚至断言“百万医疗险以后会变鸡肋”的论调一度刷屏。 引发这一判断的根源在于医保支付改革对医疗费用结构的冲击。DRG/DIP改革后,公立医院对每个病种实行“打包付费”,有强烈动机控制成本,“广覆盖、保基本”的医保策略下患者总体住院费用呈下降趋势。 对百万医疗险而言,这意味着被保险人更难达到1万元的年度免赔额门槛。 许多以往需要自费的大额医疗支出,如今要么被医保压降,要么通过集中采购降价甚至纳入医保报销。 大量常见病住院花费被定额标准封顶后,患者从商业医疗险获得报销的空间自然缩小。这直接导致不少投保人觉得百万医疗险“用处不大”,保障作用大打折扣。 此外,百万医疗险的高免赔额和低赔付率也使消费者获得感不足。传统百万医疗险多设1万元免赔且不含普通门诊,导致理赔件数占比(获赔率)偏低,整体赔付率一直较低。 据统计,132家险企披露的2024年短期健康险(含医疗险)综合赔付率中值仅约40%,低于成熟市场50%-80%的合理区间。不到四成的平均赔付率意味着每100元保费只有不足40元用于赔付,消费者“交多赔少”,难言满意。 健康险赔付率间的参差也较大。北京工商大学保险系副系主任宋占军告诉界面新闻,市场上头部公司短期健康险的综合赔付率一般在60%或以上,如新华人寿70.4%,人保健康57.84%。从这个指标来看,我国健康险的赔付率并不低,反映了商业健康险承担了积极的赔付责任。一些公司健康险还属于起步阶段,通过核保筛选的优质客户尚未进入出险周期,因而赔付率暂时会比较低。 不过值得一提的是,头部公司赔付率和承保利润双高。以人保财险为例,2024年,其意外伤害及健康险原保险保费收入约1012 亿元,业务规模仅次于车险,位居第二。该业务综合赔付率为62.1%,实现承保利润2.42 亿元。 但2024年,在50多家布局健康险的财险公司中,近40家公司健康险业务承保亏损,占比约七成,多数为中小险企。 北京联合大学金融系教师杨泽云向界面新闻表示,短期健康险由于单笔保单价格低,而保险产物又由于其特殊性,消费者较少主动购买。保险公司为了获得业务,要么通过向互联网中介等第三方渠道支付较高费用获得业务,要么通过个人或者专业代理人支付较高佣金获得业务。在此情况下,保险公司为了可持续经营短期健康险,只有降低综合赔付率。此外,保险行业对于意外、疾病及医疗风险数据掌握得有限,产物定价和风险评估不够精准,难以精准定价。此时,为了降低保险公司经营风险,则会提高定价,最终使得综合赔付率较低。 更严峻的是,在“鸡肋”论调甚嚣尘上之时,部分消费者可能对医疗险产生观望情绪。虽然业内普遍认为,百万医疗险作为“有钱治病”的基础保障配置依然必要,特别是推出0免赔版后对接医保仍有意义。 但可以预见,如果商业医疗险产物无法真正提高理赔触达率和用户体验,其增长势头将难以重拾往日辉煌。中高端医疗险虽被寄予厚望,却因市场基础薄弱短期内难以弥补百万医疗险增速放缓的真空。 因此,商业医疗险要实现突破,亟需在产物价值和服务供给上寻求新的发力点。 从“赔钱工具”到健康管理 商业健康险行业也开始反思过去产物设计中的短板。比如百万医疗中,万元免赔额让不少消费者难以触达理赔门槛,赔付率偏低导致“交多赔少”,获得感不足,因此一万元以下按比例理赔的“0免赔”产物逐渐兴起。 腾讯微保产物负责人向界面新闻表示,医疗险产物的有关“降低免赔额”设计本质是满足不同用户群体的风险保障需要。部分用户更关注高杠杆的大病风险转移,而另一部分用户期望有更全面的保障,不仅覆盖大额医疗支出,还希望覆盖日常小额医疗支出。因此该公司的产物采用 “主险责任+可选责任”模块化设计,既保留医疗险的普惠性,又能通过灵活组合满足差异化需求。 众安则大胆切入带病群体,推出“爆款”众民保中高端医疗险(简称“众民保”),对一般既往症均可保可赔。让长期遭受高血压、糖尿病、各类结节等慢性病困扰的患者,看到了获得商业医保保障的希望。 有健康险从业人士向界面新闻表示,本身众安因为产物是互联网渠道,吸引的客户都较为年轻,且按月缴费导致一些客户交不满一年就不再续了,所以赔付率只有30%。这从一定程度上给了众安开拓既往症人群保险的空间。 在产物之外,医疗险不应再被动充当“赔钱工具”,而要主动参与医疗资源配置、提升服务效率,成为医疗体系的有机组成部分。 有健康险从业人士向界面新闻表示,仅就医疗险而言,早期其核心功能在于解决医疗费用问题;而当下,核心在于解决医疗资源问题。各类保险产物正朝着愈发结构化的方向发展。实际上,金融产物本身缺乏壁垒,因其不具备专利属性,极易被模仿,而产物走向结构化的关键,在于不同公司能够结合自身资源、整合多元能力,进而为客户解决实际问题。 “未来,是否有可能通过更高效的风险识别,以及理赔环节来实现更低成本、更高杠杆率,同时让客户享有一系列综合服务。此外,核保环节也将成为产物的重要竞争因素。”该人士表示。 腾讯微保产物负责人向界面新闻表示,当前医疗险的附加服务需从“资源堆砌”转向“关键场景破局”。用户的核心诉求并非服务数量,而是“在就医痛点环节获得确定性支持”。 “百万医疗险的核心价值在于‘以灵活的产物形态,填补用户未被满足的医疗支出缺口’。未来,行业需持续关注医疗技术发展、用户行为变迁与保障需求的精准匹配,而非单一支付规则的变化。”该负责人告诉界面新闻。 新一代医疗险产物正广泛嵌入健康管理和医疗增值服务,通过“治未病”降低赔付和提升客户体验。据业内统计,目前一些主打“重服务”的医疗险产物在健康管理上的投入已占净保费的20%上限。保险+健康服务模式的创新,不仅满足了带病人群的管理需求,也有助于将理赔压力转化为前端服务动力,实现保险公司与客户的双赢。 安盛天平首席市场营销官戴思远则认为,商业保险公司的价值对于客户而言,是从保险赔付者到健康陪伴者。对于院方来说,应该成为链条闭环的效率提升者,作医疗服务生态的建设者,运用保险公司的服务能力、风控能力,更好地帮助医院。 这意味着商业保险公司要从过去单纯理赔赔付的角色,转型为医疗健康管理的“参与者”和患者的“陪伴者”。 有大型险企战略部人士告诉界面新闻,保险和医疗服务的结合已经到了非常深入、实用的地步,进一步结合,保险就可能在中国“管理式医疗”里面起主导作用。最直接的动力,是现在医保资金吃紧,保险作为支付端具备和医疗系统互换资源的实力,这就给保险在生态端控费提供了条件。所以,之前一直阻碍“管理式医疗”发展的藩篱有可能被打破,从而让本土的“管理式医疗”发展起来。

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